Dostałem właśnie nową kartę ubezpieczenia zdrowotnego, więc to dobry pretekst żeby coś o tych ubezpieczeniach napisać.

Ubezpieczenia zdrowotne w Niemczech działają całkiem nieźle. Oczywiście w gazetach i telewizji narzekań jaka to wielka katastrofa jest pełno, ale według mnie to czysty objaw przewracania się w pewnych częściach ciała z dobrobytu. To czy tamto z pewnością należałoby zmienić, ale generalnie nie jest źle. Ale po kolei. Znowu nie będę robił rysu historycznego od Bismarcka do dziś, tylko to co istotne dla stanu aktualnego. I, podobnie jak przy notce o ubezpieczeniach emerytalnych, proszę nie traktować tej notki jak wyroczni - rzecz jest skomplikowana i pełne jej omówienie zajęłoby spore tomiszcze. I musiałby to zrobić ktoś bardziej fachowy niż ja.

Niemiecki system ubezpieczeń zdrowotnych oparty jest na Kasach Chorych i składa się z dwóch części. Pierwsza to ubezpieczenia tzw. ustawowe (gesetzlich), druga to prywatne (privat).

Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne jest obowiązkowe dla wszystkich, oprócz zarabiających powyżej pewnej sumy rocznie, urzędników i prowadzących działalność gospodarczą. Suma graniczna wynosi obecnie około 50.000 EUR rocznie brutto, można jednak zarabiając więcej nadal być członkiem kasy ustawowej. Składki pobierane są od wynagrodzeń, do niedawna było to około 14% (szczegóły dalej) płacone solidarnie przez pracodawcę i pracobiorcę, od dochodów nie przekraczających 3850 EUR miesięcznie. Od tego, co powyżej już się nie płaci. Nie pracujący małżonek/małżonka i dzieci (niepełnoletnie i/lub uczące się) są automatycznie ubezpieczone razem z tym pracującym członkiem rodziny, bez opłacania dodatkowych składek.

Zebrane składki są używane przez Kasy Chorych na opłacanie świadczeń medycznych ich członków w tym samym roku - system nie przewiduje akumulacji składek na przyszłość. Dzięki temu zmiana kasy nie jest większym problemem. Do niedawna kasy różniły się między sobą wysokością stawek (szczegóły dalej), nadal różnią się zakresem finansowanych świadczeń ponadstandardowych i ogólną sprawnością działania i gospodarowania.

Kas Chorych jest cała masa (chociaż coraz mniej - bo się konsolidują), wiele z nich zaczynało jako kasy branżowe ale o dawna wszystkie są otwarte. Praktyka wykazała że im więcej członków, tym łatwiej działać, więc nie ma sensu zawężać kręgu przyjmowanych klientów. Zwłaszcza że ustawowa kasa chorych nie ma prawa odmówić przyjęcia w poczet członków ze względu na stan zdrowia. Kasa do której należę (Techniker Krankenkasse) była kiedyś (od 1884!) kasą dla architektów, inżynierów i techników (z rodzinami), teraz każdy może się do niej zgłosić.

No dobrze, ale co finansuje ustawowa kasa chorych? Dużo, prościej będzie wyliczyć za co się płaci z własnej kieszeni. A płaci się za:

• Za każdą pierwszą w danym kwartale wizytę u danego lekarza lub w szpitalu (bez skierowania, jeżeli inny lekarz skierował to nie) płaci się tzw. Praxisgebühr w wysokości 10 EUR. Ta opłata idzie do kasy chorych i jest dość kontrowersyjna, ale jej sens jest taki, żeby ograniczyć doctor hopping - chodzenie z tym samym do paru lekarzy. Nie płaci się, jeżeli lekarz wykonuje tylko usługi nie płatne przez kasę albo badanie profilaktyczne z katalogu danej kasy.
• Za większość leków płaci się ryczałt w wysokości od 5 do 10 EUR (ale nie więcej niż faktyczny koszt leku). Za preparaty nie będące lekami (typu witaminy) albo leki spoza obowiązujących procedur medycznych itp. płaci się 100% z własnej kieszeni.
• Ubezpieczenie ustawowe pokrywa tylko koszty leczenia i profilaktyki, zabiegi typu kosmetycznego są w całości płatne.
• Katalog refinansowanych przez kasy badań profilaktycznych jest spory, ale badania spoza tego katalogu są już płatne (chyba że lekarz je zaleci). Podobnie płaci się za zabiegi medyczne spoza katalogu.
• Z zabiegów stomatologicznych kasa finansuje niezbyt dużo, zazwyczaj do ustalonej wartości najtańszego możliwego wariantu (np. plomba amalgamatowa). Protezy zębowe są refinansowane tylko w pewnym procencie (niewielkim, rzędu 10%, więcej jeżeli ma się udokumentowane regularne kontrole stomatologiczne przez ileś lat, najlepiej przynajmniej 10).
• Za pobyt w szpitalu (do 28 dni w roku) płaci się stawkę dzienną w wysokości 10 EUR.

A teraz parę ciekawych rzeczy, za które się nie płaci (Uwaga, niektóre z nich mogą być usługami ponadstandardowymi - nie we wszystkich kasach musi tak być):

• Generalnie nie płaci się za profilaktykę i leczenie dzieci i leki dla nich. Nie płaci się również tych 10 EUR Praxisgebühr za dziecko.
• Nie płaci się za profilaktyczne badania ginekologiczne, przeglądy stomatologiczne, porządne przeglądy zdrowia po czterdziestce  (raz na 5 lat) itp.
• Trzy cykle in vitro są dofinansowywane w połowie. Przez pewien czas w samym początku wieku kasy finansowały w 100% cztery cykle.

Do niedawna system działał tak, że kasy same ustalały sobie wysokość składki, na końcu roku obliczano wynik każdej kasy z osobna, a gdy któraś miała stratę, dostawała wyrównanie z funduszy tych kas, które miały zysk. Ten punkt systemu był zdecydowanie zły, bo część kas chorych dumpowała stawki żeby przyciągnąć nowych członków z kas chorych z wyższymi składkami, potem robiły minus i dostawały od tych samych, lepiej gospodarujących kas dofinansowanie. Ja bym zmienił to tak, że zrobienie straty zobowiązywałoby do podniesienia składki w następnym roku do poziomu pokrywającego te straty z nawiązką i dumping cenowy by się natychmiast skończył. Zmiany poszły jednak w trochę innym kierunku.

Od niedawna (2009) obowiązuje dla wszystkich kas jednolita i ustalona odgórnie stawka w wysokości 15,5%. Kasy, którym to nie wystarcza mogą pobierać opłaty dodatkowe. Składki sa płacone częściowo przez pracodawcę, częściowo przez pracobiorcę, już nie po równo, tylko 7,3% pracodawca a 8,2% pracobiorca. Zdaje się że udział pracodawcy został zamrożony i wszelkie podwyżki i opłaty dodatkowe mają iść z kieszeni pracobiorcy.

A teraz omówię drugą część systemu - ubezpieczenie prywatne. Dotyczy ono lepiej zarabiających - żeby w ogóle na nie przejść trzeba zarabiać sporo ponad średnią, być urzędnikiem albo mieć działalność gospodarczą. Firmy oferujące prywatne ubezpieczenia zdrowotne działają na zasadach komercyjnych i mogą sobie wybierać czy przyjmą kogoś na klienta. Składka na ubezpieczenie prywatne jest zależna od wieku klienta w momencie wstąpienia do kasy, jego płci, stanu zdrowia itp., ale niezależna od zarobków. Ponieważ składka jest ustalana w momencie przystąpienia do ubezpieczenia, na początku płaci się więcej niż się wykorzystuje. Ten "nadmiar" odkładany jest przez ubezpieczenie i używany jest do finansowania usług w przyszłości. W związku z tym zmiana firmy ubezpieczającej nie jest sensowna, bo te składki przepadają, a w nowej firmie ustalą składki według aktualnego wieku i stanu zdrowia klienta. Jeżeli w ogóle go przyjmą.

Do tego firma ma prawo w różnych wypadkach podwyższyć wysokość składki, na zasadach nieco podobnych do podwyżek stawek w ubezpieczeniach komunikacyjnych (koszty, "szkodowość" itp.). Jest też w tym haczyk (a nawet wielki hak) - bez problemu można przejść z ubezpieczenia ustawowego do prywatnego, ale z powrotem już są ograniczenia. Można to zrobić jeżeli spadnie się poniżej tej granicy zarobków, ale tylko jeżeli ma się w tym momencie mniej niż 55 lat. No i zgromadzone składki przepadają.

Jak z 10 lat temu sprawdzałem, dla zdrowego trzydziestoparolatka składka na ubezpieczenie prywatne wynosiła trochę ponad 1/3 składki ustawowej, ale trzeba by osobno płacić za dziecko, i jakby doliczyć ew. niepracującą żonę to wychodziłoby z grubsza na to samo co składki na kasę ustawową. Ale składki w ubezpieczeniu prywatnym stale rosną, średnio 6% rocznie. Tak czy inaczej bym się nie zdecydował, bo któż wie co będzie dalej. Z ubezpieczeniem prywatnym można sobie kiedyś w przyszłości nie poradzić, ustawowe jest pewniejsze.

No dobrze, ale co w ubezpieczeniu prywatnym jest lepsze niż w ustawowym?

• Ubezpieczenia prywatne mają większy katalog usług refinansowanych. Chyba też w niektórych przypadkach wyższe stawki za usługi.
• Nie ma tych 10 EUR Prexisgebühr.
• W szpitalu ma się prawo do pokoju jedno albo dwuosobowego i żeby na obchód przychodził ordynator.
• Jak się umawiać na termin do lekarza, to ubezpieczeni prywatnie często dostają bliskie terminy, a ustawowych spycha się na "za dwa tygodnie" itp.
• Lepsze (ale też i droższe) ubezpieczenia prywatne pokrywają dużo więcej zabiegów dentystycznych, na przykład porządne koronki.

Czy warto przechodzić na ubezpieczenie prywatne? Moim zdaniem nie za bardzo. Dla młodego, zdrowego człowieka wygląda to atrakcyjnie, ale potem może być różnie.  Stawki na pewno wzrosną, można samemu wpaść problemy finansowe, może w problemy wpaść kasa. Nie jest dla mnie jasne, co się stanie, jeżeli kasa do której przez 30 lat wpłacało się pieniądze na ubezpieczenie prywatne zbankrutuje. Raczej może być bardzo przykro. Jeżeli chce się mieć powiedzmy trójkę dzieci, to w kasie prywatnej będzie trzeba płacić za każde osobno, w ustawowej nie zapłaci się dodatkowo ani centa. Itd. itd. W dyskursie publicznym obowiązuje narracja o "Zwei-Klassen-Medizin" (medycynie dwóch klas), ale im tu się naprawdę w odwłokach poprzewracało. Ja tam jestem zadowolony z ubezpieczenia ustawowego i mimo że zarabiam sporo powyżej tej granicy, nie przejdę na prywatne. Nawet gdyby dało mi to chwilowe oszczędności.

A ze społecznego punktu widzenia, ubezpieczenia prywatne to katastrofa. Messedż jest taki: Jak będziesz bogaty, to dostaniesz od państwa lepszą usługę taniej i nie będziesz musiał dokładać się do dobra wspólnego. I nie zakładaj rodziny, bo będziesz musiał dopłacić.

Prywatnie ubezpieczone jest tylko 13% ludności, reszta jest ubezpieczona ustawowo (Jak nie liczyć ok. 50.000 nie ubezpieczonych wcale, czy to z biedy, czy to z bogactwa). Możliwy jest też taki wariant, żeby ubezpieczyć się ustawowo, ale wykupić sobie ubezpieczenie dodatkowe na pewne usługi takie jak w ubezpieczeniu prywatnym (np. protezy dentystyczne, albo ordynatora na obchodzie). Ale policzyłem parę takich wariantów i według mnie się nie opłaca. A w ogóle to skąd to emo na ordynatora?

Może jeszcze parę szczegółów technicznych. W roku 1995 wszyscy ubezpieczeni otrzymali karty ubezpieczenia zdrowotnego. Karty ty były chipowe, jednak w tamtych czasach nie dało się w nie włożyć wielu funkcji. Karty te pełniły tylko rolę identyfikatora, a na chipie były zapisane tylko dane osobowe i numer ubezpieczonego. Na karcie nie było nawet zdjęcia, słyszałem o kombinacjach z pożyczaniem karty żeby pójść do lekarza za darmo. Byle płeć i mniej więcej wiek się zgadzały.

Stara (do 2012) niemiecka karta ubezpieczenia zdrowotnego

Lekarze powszechnie i od dawna prowadzą kartotekę na komputerze (karty to i tak wymuszają), tylko nieliczni piszą jeszcze rozpoznania na papierze. Dziś prawie wszyscy mają system na Windowsach, ale kiedyś znacząca część lekarzy miała małego IBM-a AS/400 i terminale. Rozliczenia z kasą chorych ta taka biurokracja, że bez komputera nie da rady.

Akurat teraz wprowadzane są karty ubezpieczeniowe całkiem nowej generacji. Na karcie znajduje się zdjęcie ubezpieczonego (można było podesłać przez sieć), a chip ma sporo pamięci i kryptografię. Na razie uruchomiona jest tylko funkcja identyfikacyjna, taka jak i w poprzednich kartach, ale wkrótce ma tam być możliwość zapisu dokumentacji medycznej, recept itp. Dane mają być mocno szyfrowane i odczytywalne tylko wtedy, gdy do czytnika włożona jest również karta autoryzacyjna lekarza.

Nowa (od 2012) niemiecka karta ubezpieczenia zdrowotnego

Notka zrobiła się bardzo długa, a jeszcze bym napisał jak działa kasa chorych, o kontrowersyjnym finansowaniu altmedu, o in vitro... . Więc następne notki naturalnie nastąpią.